Dual, monistisch oder wie? Kann PPP den Investitionsstau überbrücken?

Krankenhausfinanzierung in Deutschland – ein Fortsetzungsroman, dessen Happy end noch nicht in Sicht ist. Wie oft in Deutschland, verschanzt sich die Politik in ideologischen Schützengräben: hie Duale Finanzierung, da Monistik – und zwischen den Schützengräben die Krankenhäuser, bei denen sich laut Deutsche Krankenhausgesellschaft ein Investitionsstau von 50 Mrd. Euro aufgebaut hat.

Warum Investitionsstau? In der dualen Krankenhausfinanzierung werden die Betriebskosten von den Krankenkassen, also den Versicherten, bezahlt, die Investitionskosten von den Ländern, also den Steuerzahlern. Aber die Länder sind arm und haben ihre Leistungen zurückgefahren. Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt: Die Länder zahlten derzeit »im Schnitt nur 40 bis 50% von dem, was eigentlich notwendig wäre«, und ihr Ministerium beklagt, die Investitionsförderung der Länder sei von 1991 bis 2007 um knapp 30% zurückgegangen.

Das Bundesgesundheitsministerium bringt eine neue Medizin ins Spiel: Investitionspauschalen, die auf die Leistungspauschalen, die DRGs, mit denen die Betriebskosten abgegolten werden, draufgesattelt werden. Gute Idee, oder?

Zurück in den Schützengraben: Viele Länder, be sonders unionsgeführte, sind gegen die Monistik, die sich aus den Plänen des BMG ergäbe. Sie fürchten um den Einfluß auf die Krankenhausplanung. Die 16 Gesundheitsminister der Länder konnten sich deshalb Anfang Juli nur auf Unverbindliches verständigen: »Die Länder nehmen … ihre Verant wor tung in der Investitionsförderung wahr.«

In der Blockade taucht das Zauberwort PPP auf: Public Private Partnership. Was ist das? Es ist eine Form der Zusammenarbeit zwischen einem öffentlichen Auftraggeber (Gemeinde, Kreis, Land, Bund) und der Privatwirtschaft zur Erfüllung öffentlicher Aufgaben. Das geht von einfachen Formen wie dem Leasing (Privater baut für Kreis ein Verwaltungsgebäude, für die Nutzung zahlt der Kreis Leasingraten an die finanzierende Bank) bis zur PPP-Gesellschaft, in der Bau-, Investitions- und Unterhaltungskosten, das Facility Management und andere Dienstleistungen (Küche, Wäscherei, IT) gebündelt und für einen Lebenszyklus von Privaten wahrgenommen werden und dem öffentlichen Träger »nur« die Kernaufgaben verbleiben. Auf diese Aufgaben – im Krankenhaus: ärztliche und pflegerische Leistungen – kann er sich jetzt aber konzentrieren, weil die Funktionsfähigkeit des Betriebes von Privaten garantiert wird.

PPP funktioniert in Deutschland – vorausgesetzt, es gibt einen entsprechenden politischen Willen des Auftraggebers – mittlerweile in Hunderten von Projekten – in Verwaltungsgebäuden, Schulen, Bädern, Justizvollzugsanstalten. Warum noch nicht in Krankenhäusern? Warum gibt es Modelle an Universitätsklinika, aber nicht an Plan-Krankenhäusern?

Die Ursachen sind vielfältig:

· Anders als Schulen, Kitas oder Justizvollzugsanstalten müssen Krankenhäuser ihre Personalkosten selbst erwirtschaften, sind also Betriebe, die sich im Markt behaupten müssen. Und die Personalkosten machten im Schnitt 2006 fast zwei Drittel des Aufwandes (ohne Investitionskosten) aus: 63,2%. Da raus folgt: Prozeßoptimierung ist wesentliche Voraussetzung für ein erfolgreiches PPP-Projekt.

· Die Risikoverteilung zwischen dem öffentlichen Auftraggeber und den privaten Partnern unterliegt bei Krankenhäusern besonderen Bedingungen. So hat z. B. die Medizintechnik Umschlagzeiten von zehn Jahren und darunter, bedarf also im Projekt besonderer Regeln, die vom Lebenszyklus abweichen.

· Die Einbindung der Fördermittel, die im Rahmen der Dualistik nur dem öffentlichen Auftraggeber zustehen, schafft besondere (aber lösbare) Probleme.

Durch Novellierungen der Landeskrankenhausgesetze haben Hessen und Nordrhein-Westfalen Ende 2007 das Förderrecht ausdrücklich für PPP geöffnet; die Umsetzung in die Praxis ist gerade erst angelaufen.

Ein intensiver Dialog zwischen den relevanten Partnern hat bisher nicht stattgefunden. Er ist dringend erforderlich, wenn PPP dazu beitragen soll, den Investitionsstau zu überbrücken.